INTRODUÇÃO:

Atualmente estima-se que a prevalência da Síndrome Metabólica (SM) seja de 24% da população adulta e entre 50 a 60% na população acima de 50 anos, nos Estados Unidos. Projeções avaliam que somente neste país, no ano 2010 existirão 50 a 75 milhões ou mais de americanos com manifestações da síndrome.⁽¹⁾  Deve-se notar que a SM, como a maioria das síndromes, apresenta vários elementos e nem todos precisam estar expressos em todos os indivíduos.⁽²⁾

Nos últimos anos está havendo um aumento do número de doenças crônicas como obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares, e fatores de risco associados como tabagismo, estresse, inatividade física, sedentarismo, alimentação inadequada que sugerem um crescimento da morbidade de mortalidade da população adulta mundial. ⁽³⁾

DEFINIÇÃO:

A associação da obesidade a outras patologias crônicas em adultos (cardiopatia coronariana, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemias, alterações do metabolismo lipídico e glicídico) é denominado síndrome metabólica, plurimetabólica ou síndrome X.  ⁽³⁾

Na definição da Síndrome Metabólica (SM) existem algumas controvérsias, pois não há um único critério internacional com a descrição definitiva, cada grupo de pesquisadores segue em conjunto de patologias associadas de acordo com trabalhos desenvolvidos.

Segundo Reaven,⁽⁴⁾ em sua conferência,1988, sugeriu a forte associação existente entre indivíduos com os mesmos fatores de risco, denominou de síndrome “X”; seu denominador comum era representado pela resistência à insulina, ele prepôs cinco conseqüências, todas elas com um maior risco de doença cardiovascular: intolerância à glicose; hiperinsulinemia; aumento de triglicérides; diminuição do colesterol HDL; hipertensão arterial. A obesidade e a diminuição da atividade física aumentavam a resistência à insulina e, portanto, pioravam a síndrome. Entretanto, esta síndrome pode ser encontrada em indivíduos sãos, com peso normal e tolerância à glicose.⁽⁵⁾ Esta síndrome é como a maioria das síndromes, apresenta vários componentes e nem todos precisam estar expressos em todos os indivíduos para caracterizar a síndrome.

De acordo com Duncan e Schmidt,⁽³⁾ a síndrome metabólica se caracteriza por um agrupamento, em populações, de fatores de risco para doenças cardiovasculares e diabetes geralmente ligados à resistência à insulina e à obesidade central.

Recentemente, um grupo de consultores da Organização Mundial de Saúde (OMS) ⁽⁶⁾ propôs a denominação de síndrome metabólica, sugeriu uma definição, quando o indivíduo possuir dois ou mais componentes abaixo será denominado como SM:

-         Regulação alterada da glicose ou diabetes e/ou resistência à insulina;

-         Pressão arterial elevada (³ 140/90 mmHg);

-         Triglicérides plasmáticos elevados (³ 1,7 mmol; 150mg/dl);

-         Colesterol HDL baixo (< 0,9 mmol, 35 mg/dl para homens; < 1,0 mmol, 39 mg/dl para mulheres);

-         Obesidade central (relação cintura/quadril > 0,90 para homens e 0,85 para mulheres) e o índice de massa corpórea (IMC) > 30kg/m²);

-         Microalbuminúria (excreção > 15 µg min ou relação albumina; creatinina na urina ³ 30 mg).

 Destes componentes propostos pela OMS, a hipertensão arterial e a microalbuminúria apresentam tendência mais fracas de agrupar-se com os demais fatores, existem também diferenças no comportamento de indivíduos com e sem diabetes mellitus.⁽⁷⁾ Outros componentes foram estudados sobre esta síndrome, também foram relacionados com a resistência à insulina e/ou tendem a agrupar-se com a síndrome principal: ⁽⁸⁾

-         Hiperuricemia;

-         Proporção aumentada de LDL pequena e densa;

-         Aumento da concentração de lipoproteínas remanescentes;

-         Distúrbios da coagulação e da fibronólise (elevação do fibronogênio);

-         Disfunção endotelial;

-         Inflamação da parede arterial;

-         Angina microvascular;

-         Síndrome de ovários policísticos;

-         Elevação da gamaglutamil transpeptidase;

-         Ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal;

-         Hiperleptinemia.

Um grupo de especialistas pertencentes ao Programa Nacional de Educação em Colesterol (NCEP) apresentou outra versão para a definição da síndrome baseada nos fatores de risco, será feito diagnóstico de SM quando estiverem presentes três ou mais dos fatores abaixo relacionados. ⁽⁹⁾

 Quadro 1 – Identificação da Síndrome Metabólica, segundo NCEP.

Para estes pesquisadores a síndrome é considerada como um objetivo secundário da terapia, após a redução do LDL-colesterol.

Em outro estudo realizado pelo Grupo Latino-americano da Oficina Internacional de Informação em Lípides (ILIB A) ⁽¹⁰⁾ propôs que a síndrome considerada com fator de risco intermediário cardiovascular, o diagnóstico está estabelecido quando forem obtidos três ou mais pontos.(Quadro 2).

Quadro 2 – Identificação da SM, de acordo com ILIB A.

A definição acima está mais semelhante da OMS, porém evita a mensuração da resistência à insulina e omite a microalbuminúria. Os distúrbios agrupados como síndrome metabólica, ligados pela resistência à insulina, conferem um alto risco cardiovascular devido à combinação de intolerância à glicose, hipertensão, triglicérides elevados e HDL baixo, em adição a outros fatores de risco já descritos. A hiperinsulinemia é uma condição de risco independente e a obesidade central é outro risco maior, independente do IMC.⁽⁸⁾ A associação da microalbuminúria com hipertensão, triglicérides e fibrinogênio, sugerem uma predisposição à doença cardiovascular, devendo ser considerada um marcador de disfunção endotelial generalizada. ⁽¹¹⁾

FATORES DE RISCO IMPORTANTES :

-         Cardiovascular e Diabetes

A SM é considerada como fator de risco cardiovascular e de diabetes mellitus tipo 2 (DM). Em estudo realizado em Botnia, a prevalência de doença cardiovascular, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral foi três vezes maior em pacientes com SM, especialmente aqueles que já apresentavam diabetes, embora nem todos os indivíduos com a síndrome desenvolvam diabetes. Esta situação deve-se provavelmente ao fato de que para este desenvolvimento é necessário um segundo componente fisiopatológico relacionado com um distúrbio na secreção de insulina, por parte das células beta.⁽⁸⁾

-         Microalbuminúria

A presença de microalbuminúria, isto é, um aumento da excreção urinária de albumina acima do ideal é um dos fatores predisponentes da resistência insulínica, síndrome metabólica e doença cardiovascular (principal causa de morte em pacientes com diabetes do tipo 2).⁽¹²⁾ Atualmente há tratamentos específicos para a microalbuminúria, como o emprego de agentes que bloqueiam o sistema renina-angiotensina ou substituindo a carne vermelha da dieta por carne de frango. Estas medidas poderiam reduzir a elevada mortalidade cardiovascular nos pacientes diabéticos, pois estariam sendo utilizadas numa etapa ainda mais precoce da doença cardiovascular, porém são necessários mais estudos conclusivos. ⁽¹³⁾

-         Hiperuricemia

A hiperuricemia, ácido úrico elevado no sangue, está associado a pacientes com obesidade, diabetes, hipertensão e dislipidemia; destes indivíduos 50% apresentam hiperuricemia e intolerância à glicose, em outro estudo realizado em Israel apresentou-se associação significante entre insulina e níveis de ácido úrico.⁽¹¹⁾

-         Obesidade

A obesidade, especialmente de distribuição abdominal, associa-se a fatores de risco cardiovasculares como: dislipidemia, hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2. O mecanismo pelo qual a distribuição central da adiposidade causa resistência à insulina já é bem conhecido. Depósitos viscerais de triglicérides possuem turnover mais acelerado que o de outras regiões, aumentando a oferta de ácidos graxos livres no sistema porta, que estimulam a gliconeogênese e inibem a depuração hepática da insulina, contribuindo para elevar a glicemia, a insulinemia e a resistência a insulina.⁽¹⁴⁾ Atualmente está bem reconhecido o fato do acúmulo de gordura abdominal, provavelmente bem caracterizado por um aumento da circunferência abdominal. ⁽¹⁵⁾

A importância desses fatores em nipo-brasileiros foi previamente demonstrada, apesar de a obesidade não ser característica marcante dos migrantes japoneses. Realizou-se estudo com o objetivo de avaliar a prevalência de excesso de peso, adiposidade central e suas relações com distúrbios metabólicos, verificou-se que a disposição abdominal de gordura implica na resistência à insulina nesta população.⁽¹⁴⁾

A cada kilo de peso adquirido aumenta-se em 3,1% o risco de coronariopatia. O “moderno” estilo de vida, caracterizado por dietas ricas em gordura e pobres em fibras, associado à inatividade física, está implicado neste ganho de peso.⁽¹⁶⁾

-         Sedentarismo

Atualmente a população tem adquirido maus hábitos que estão associados a diversos prejuízos à saúde devido à modernização como: facilidade de meios de transporte, aumento do tempo gasto com televisão/computador, aumento do uso de escadas rolantes e  elevadores, redução ou ausência de atividade física, aumento do consumo de alimentos de alta densidade calórica.

 Em estudo realizado por Almeida et al ⁽¹⁷⁾ em 2002, observou-se que a qualidade de alimentos veiculados na televisão promove produtos com altos teores de gordura e/ou açúcar e sal, conclui-se que esta predominância está contribuindo para a mudança dos hábitos alimentares agravando a obesidade da população.

-         Atividade física

Estudos apontam que inúmeros efeitos benéficos da atividade física e da perda de peso nos indivíduos com SM, reduzem as doenças cardiovasculares, melhoram a sensibilidade à insulina e pressão arterial. ⁽⁷⁾

De acordo com estudo realizado pelo Centers of Disease Control (CDC) ⁽¹⁸⁾ a atividade física regular pode trazer ganhos cardiorespiratórios, recomenda-se trinta minutos ininterruptos diários de atividade física moderada. Outros efeitos da atividade física regular:

-          mortalidade: apresenta associação de adultos de qualquer faixa etária com menores taxas de mortalidade por qualquer causa;

-          doença cardiovascular: redução do risco de morte por esta patologia, especialmente coronariopatia; redução da pressão arterial em pacientes hipertensos;

-          diabetes meliltus II: reduz o risco de surgimento de diabetes;

-          obesidade: pode contribuir para a distribuição da gordura corporal;

-          saúde mental: alivia depressão, ansiedade, melhora o humor, promove bem-estar  psicológico.

-          Alimentação

A alimentação de paciente com SM deve ser acompanhada de exercício físico a fim de preservar a massa muscular e potencializar a perda de massa gordurosa.⁽¹⁹⁾

Em pacientes com esta síndrome a ingestão de colesterol deve ser reduzida a menos de 300mg, dieta rica em carboidratos e fibras, restrita em sódio, a gordura total não deve exceder 30% do valor calórico total (recomendação da Associação Americana de Diabetes) com ácidos graxos w3 levando à redução da produção hepática de VLDL e controle glicêmico. ⁽²⁰⁾

PREVALÊNCIA :

A prevalência da síndrome metabólica dependerá em grande parte da definição empregada para sua identificação, também há diferenças relacionadas com o sexo, faixa etária, origem étnica e estilo de vida. No quadro abaixo, estão apresentados principais estudos de prevalência:⁽⁸⁾

Quadro 3 – Principais estudos sobre a prevalência da SM com suas características

* HOMA – modelo homeostático

DM2 = diabetes mellitus tipo 2, GJA = glicemia de jejum alterada, ITG = intolerância à glicose

De acordo com os critérios da OMS, observou-se uma prevalência da síndrome que varia de 1,6 a 15%, dependendo da população e faixa etária estudada. Em alguns estudos (Ford et al ²⁰) a prevalência aumenta de acordo com idade, variando de 6,7% (20-29anos) até 43% (> 60 anos). A prevalência também é aumentada quando comparada a indivíduos e familiares com diabetes chega a 80%.⁽²²⁾ A diferença entre a população rural e urbana como foi demonstrado no estudo de Aschner⁽⁸⁾está relacionada com o estilo de vida caracterizado pelo trabalho físico intenso na zona rural.

BENEFÍCIOS DA INTERVENÇÃO NUTRICIONAL:

A meta de perda de peso em pacientes com SM é difícil, portanto deve-se considerar que mesmo 5 ou 10% de perda podem trazer benefícios e aumentar a expectativa de vida.⁽²³⁾A redução de peso pode ser atingida por meio de alterações nos hábitos de vida, promovendo melhora dos fatores de risco, concorrendo para retardar ou mesmo prevenir a doença cardiovascular.⁽¹⁶⁾

O sucesso das intervenções está estritamente relacionado com uma mudança comportamental, na qual deverão ser priorizadas uma dieta saudável e atividades físicas regulares, além do combate ao tabagismo, uso abusivo de álcool e estresse. Estas modificações irão melhorar a qualidade e expectativa de vida das populações com esta síndrome.⁽¹⁴⁾

No universo de possibilidades dietoterápicas, merece destaque a possibilidade no incremento de alimentos funcionais.

Os alimentos funcionais podem ser naturais, como soja, omega 3 ou fibras, processados pela indústria alimentícia como o azeite de oliva ou adicionados como as margarinas com fitosteróis.

No caso das margarinas enriquecidas com fitosteróis, vislumbramos a imensa possibilidade de manipulação nutricional, nesses casos, isola-se o componente funcional dos alimentos, concentra-se o seu poder terapêutico e adiciona-se em produtos já usuais.

A intervenção nutricional deve aliar terapêutica dietoterápica à qualidade de vida, incorporando novos conceitos com práticas saudáveis

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