A – ROTEIRO PARA IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA E INSPEÇÃO DAS ATIVIDADES DA EMTN
| A1 – IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA |
| a) RAZÃO SOCIAL: _____________________________________ |
| b) C.G.C.: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ /___ ___ ___ ___ /___ ___ |
| c) NOME FANTASIA: |
| d) ENDEREÇO: CEP: BAIRRO:__________________ MUNICÍPIO:__________________________________________________ UF:________ FONE: (______) ________FAX: ( _____) ___________________________ E.MAIL: ______________________________________________________ |
| e) TIPO DE EMPRESA UNIDADE HOSPITALAR (UH)___ EMPRESA PRESTADORA DE BENS E SERVIÇOS (EPBS)_____ |
| A2 INSPEÇÃO DAS ATIVIDADES DA EMTN | |||||||
| SIM | NÃO | ||||||
| 1. | INF | A UH/EPBS utiliza Terapia de Nutrição Parenteral?(Caso negativo, é desnecessário preencher este questionário) | |||||
| 2. | INF | A UH/EPBS conta com Farmácia para preparação de NP?( Caso negativo, passar para o ítem 9 ) | |||||
| 3. | INF | A UH/EPBS conta com uma EMTN, formalmente constituída?(Caso negativo, passar para o item 9) | |||||
| 4. | I | Existe ato formal de constituição da EMTN? | |||||
| 5. | INF | Qual a composição da EMTN? | |||||
| COORDENADOR CLINICO COORDENADOR TÉCNICO ADMINISTRATIVO MÉDICO FARMACÊUTICO ENFERMEIRO NUTRICIONISTA OUTROS, ESPECIFICAR |
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| 6. | INF | Os membros da EMTN possuem título de especialista ou treinamento específico? | |||||
| MEMBROS | NÃO | TÍTULO ESP. | TREINAMENTO ESPECÍFICO | ||||
| COORD.CLÍNICO | |||||||
| COORD TEC ADMINISTRAT | |||||||
| MÉDICO | |||||||
| FARMACÊUTICO | |||||||
| ENFERMEIRO | |||||||
| NUTRICIONISTA | |||||||
| 7. | INF | Qual a periodicidade com que se reune a EMTN? | |||||
| SIM | NÃO | ||||||
| 8. | I | Existem registros formais das reuniões da EMTN? | |||||
| 9. | INF | A UH contrata EPBS? | |||||
| 10. | INF |
Qual(is) a(s) EPBS contratada(s)? |
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A – ATIVIDADES DA EMTN? B – FARMÁCIA: |
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| 11. | INF | Existe(m) contrato(s) firmado(s) entre UH e a(s) EBPS especializada(s)? | |||||
| SIM | NÃO | ||||||
| ATIVIDADES DA EMTN FARMÁCIA |
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| 12. | INF | Responsáveis na Unidade Hospitalar/EPBS: | |||||
| UH | EPBS | ||||||
| Diretor Clínico | |||||||
| Diretor Técnico | |||||||
| Coord.Tec.Adm. daEMTN | |||||||
| Coord.Clinicoda EMTN | |||||||
| Farmacêutico Responsável | |||||||
| Enfermeiro Responsável | |||||||
| Nutricionista Responsável | |||||||
| SIM | NÃO | ||||||
| 13. | I | Existem protocolos para os procedimentos médicos? | |||||
| 14. | I | A aplicação dos protocolos está devidamente registrada? | |||||
| 15. | N | Existem protocolos para a atuação do farmacêutico na qualidade de membro da EMTN? | |||||
| 15.1 | INF | Quais? | |||||
| 16. | N | Existem registros de sua aplicação? | |||||
| 17. | I | As atividades do enfermeiro contemplam as exigências do item C – Roteiro de Inspeção das atividades de Administração deste anexo? | |||||
| 18. | R | Existem protocolos para os procedimentos do nutricionista? | |||||
| 18.1 | INF | Quais?Quais? | |||||
| 19. | R | Existem registros de sua aplicação? | |||||
| 20. | N | A EMTN oferece programa de Educação Continuada para os demais profissionais da UH/EPBS? | |||||
| 21. | N | Existem registros dos programas realizados? | |||||
| 22. | I | O Coordenador Técnico Administrativo assegura condições para o cumprimento das atribuições gerais da equipe e de seus profissio-nais, contido no Anexo 1? | |||||
| 23. | N | O Coordenador Técnico Administrativo representa a equipe em assuntos relacionados com as atividades da EMTN? | |||||
| 24. | N | O Coordenador Técnico Administrativo incentiva e promove programas de educação continuada para os profissionais envolvidos na TN? | |||||
| 25. | N | O Coordenador Técnico Administrativo padroniza os indicadores de qualidade para a TN? | |||||
| 25.1 | INF | Quais os indicadores de qualidade padronizados? | |||||
| 26. | I | O Coordenador Clínico estabelece os protocolos de avaliação, indicação, prescrição e acompanhamento de TN? | |||||
| 27. | INF | Com que periodicidade os protocolos são reavaliados pelo Coordenador Clínico? | |||||
| 28. | I | Os desvios de qualidade são devidamente investigados e documentados pelo Coordenador Clínico? | |||||
| 29 | I | São estabelecidas ações corretivas para os desvios de qualidade? | |||||
| 29.1 | I | Existem registros? | |||||
| 30. | R | O Coordenador Clínico assegura a atualização técnico-cientifica da EMTN? | |||||
| 30.1 | INF | Como e com que frequência? | |||||
| 31. | INF | Como o Coordenador Clínico garante a qualidade dos procedimentos em relação a outros procedimentos na TN? | |||||
| 32. | INF | A estrutura da EMTN é compatível com a demanda? | |||||
| 33. | INF | A EMTN é responsável por quantos leitos ? | |||||
| 34. | INF | Existem outros médicos, que não da EMTN, que prescrevem TN? | |||||
| 35. | N | Existe consenso entre estes médicos e a EMTN? | |||||
| 36. | N | Existe documento comprobatório deste consenso? | |||||
| 37. | I | Existem registros das prescrições médicas? | |||||
| 38. | R | O médico orienta o paciente, familiares ou responsável legal quanto aos riscos e benefícios da TN? | |||||
| 39. | I | Existe protocolo estabelecido para utilização de cateter intravenoso central? | |||||
| 39.1 | I | Existem registros da realização deste procedimento e de suas complicações? | |||||
| 39.2 | I | Existe comprovação da localização correta do cateter intra venoso central? | |||||
| 40. | N | Existem registros da evolução médica dos pacientes submetidos à TN? | |||||
| 41. | R | O nutricionista participa da evolução nutricional destes pacientes? | |||||
| 42. | N | Existem registros dos resultados de exames complementares realizados para o acompanhamento dos pacientes em TN? | |||||
| 43. | I | Existem registros da avaliação nutricional dos pacientes em TN? | |||||
| 43.1 | INF | Com que periodicidade? | |||||
| 44. | Pessoas Contactadas durante a inspeção: | ||||||
| 45. | Conclusões | ||||||
| 46. | Local e Data | ||||||
| 47. | Nome e Número de Credencial/Assinatura dos Inspetores: | ||||||
