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A evolução dos cateteres e acessos na nutrição parenteral

Dr. Celso Cukier

Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral e Diretor do IMeN - Instituto de Metabolismo e Nutrição.

A Nutrição Parenteral (NP) teve o seu grande avanço a partir da década de 60, com os estudos de DUDRIK, que foi o primeiro a conseguir a manter uma solução estável de aminoácidos e glicose. Sua evolução deu-se em dois principais aspectos: soluções e acesso venoso. Do ponto de vista das soluções atualmente as mesmas são manipuláveis e, com isso, é possível manter um paciente vivo por diversos anos exclusivamente com a NP. Já em relação ao acesso venoso, pode-se administrar as soluções tanto via acesso central, como periférico.

Cateteres e Acessos

O CVC foi utilizado, pela primeira vez, durante a II Guerra Mundial, por proporcionar um rápido acesso à circulação venosa central e atingir diretamente o coração. Classificam-se em dois grandes grupos de acordo com a técnica de inserção, podendo ser percutânea ou cirúrgica. Os de inserção percutânea normalmente são inseridos nas veias subclávia, jugular e, mais recentemente, cefálica e cubital do membro superior. Nesse caso, usa-se o PICC (Cateter Central de Inserção Periférica).

Segundo o médico Celso Cukier, especialista em nutrição pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, "o PICC é uma opção bastante interessante, por conseguir, por via periférica, atingir a circulação venosa central e fornecer ao paciente quantidades adequadas de nutrientes. Quando a intenção é não manter o paciente em hospital e ele precisará receber a nutrição parenteral, ainda por um período curto, para depois ser reavaliado, esse tipo de dispositivo é uma excelente opção, desde que os cuidados sejam observados. Sua maior desvantagem ainda está relacionada ao custo ".

Já o método cirúrgico é subdividido em inserção tunelizada e totalmente implantada. Até o final da década de 80, a maioria dos cateteres utilizados em NP eram tunelizados e, no início dos 90, os cateteres percutâneos já representavam quase a metade dos mesmos.

Opta-se pela via periférica quando a terapia nutricional apresenta baixa osmolaridade (baixa concentração de glicose), de até 10%. Quando as concentrações de glicose estão acima desse índice, prefere-se o acesso central.

A evolução dos cateteres também foi importante, tanto em relação ao tipo de material, quanto ao número de lúmens. "As novas leis do Brasil regem que a NP deve ser ministrada por um via exclusiva. Há algumas exceções no caso de recém-nascidos de baixo peso", explica Cukier. E acrescenta: "Hoje, é possível manter o CVC para NP por longos períodos (de 1 a 2 anos), dependendo muito dos cuidados que se tem com o cateter. Tivemos um caso no Hospital das Clínicas de São Paulo em que o CVC de longa permanência foi mantido por quatro anos".

Conforme descrito na fisiopatogenia, o material do cateter influencia na capacidade de adesão de alguns microrganismos. Os de Teflon, polietileno e poliuretano - por serem lisos e maleáveis - são os mais utilizados. Isso porque a superfície lisa reduz a capacidade de adesão dos Staphylococcus coagulase negativo, Staphylococcus aureus e Candida ssp, principais responsáveis pelas infecções relacionadas a cateteres. Além disso, por serem maleáveis diminuem a capacidade de lesão endotelial e facilita o uso em pediatria.

Os principais avanços tecnológicos na prevenção de infecções relacionadas a cateteres diz-se respeito ao tipo de material. Prevenir a adesão do microrganismo no dispositivo parece ser a principal linha de pesquisa. Destacam-se: cateteres com maior capacidade de hidrofílica, impregnados com anti-séptico e antibióticos e conexões com anti-sépticos.

Cuidados

As infecções relacionadas à cateterização representam a principal complicação da nutrição parenteral total, girando em torno de 7%. "Aparentemente, as infecções estão relacionadas à hiperglicemia dos pacientes, que pode ser um fator inibidor do sistema imunológico e criar um ambiente que favoreça o crescimento de bactérias. Por isso, os cuidados com a solução, o dispositivo e o seu tipo de material são importantes", explica.

As principais complicações são: a colonização do cateter, a infecção do sítio de inserção do cateter, infecção do reservatório, infecção do túnel, infecção da corrente sangüínea relacionada ao cateter e a infecção da corrente sangüínea relacionada ao líquido infundido.

As recomendações que a equipe multiprofissional de terapia nutricional devem considerar no cuidado com os cateteres são: a lavagem e a higienização das mãos; adesão rigorosa aos protocolos de anti-sepsia na inserção e no cuidado diário; manter uma equipe multiprofissional treinada; vigilância rigorosa na detecção de problemas, principalmente infecções; protocolos escritos e bem definidos; escolha do local e técnica de inserção do cateter; escolha do material do cateter; cuidados com curativos; e troca dos cateteres obedecendo o protocolo da instituição e ao primeiro sinal de infecção.

Em relação a quando deve-se efetuar a troca do cateter, Celso Cukier aconselha que se siga rigorosamente o protocolo da instituição, que deve ser periodicamente reavaliado. No entanto, a recomendação oficial é que não deve haver um protocolo de tempo definido para a troca do dispositivo. E embora o tempo de permanência do cateter seja um fator de risco, a vigilância deverá definir o melhor momento de sua troca através da observação de sinais locais ou sistêmicos.

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