Dr. Eniltom Tabosa do Egito
A função ventricular comprometida é o desfecho comum de muitos processos diferentes de doenças, envolvendo o sistema cardiovascular. Todos os quais podem produzir a síndrome clínica da Insuficiência Cardíaca (IC)
O exame físico constitui uma das etapas do exame clínico e ao seu final deve:
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Confirmar a síndrome clínica da Insuficiência Cardíaca
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Fornecer evidências da causa da disfunção ventricular
Descrevemos abaixo um roteiro a ser seguido no exame dos pacientes com suspeita de patologia cardiovascular:
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Enquanto colhe a história, observe a face do paciente para características de ansiedade, angustia, dispnéia;
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Palpe o pulso radial e avalie velocidade e ritmo;
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Localize e palpe o pulso braquial e avalie seu caráter;
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Meça a pressão arterial no membro superior direito e esquerdo, deitado, sentado e em pé, compare os pulsos em ambos os braços;
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Com o paciente deitado, supino a 45º, avalie a pressão venosa jugular e a forma do pulso jugular;
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Palpe o pulso carotídeo e avalie seu caráter;
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Com o tórax do paciente exposto, inspecione o precórdio e avalie o padrão respiratório e a presença de qualquer pulsação anormal;
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Palpe o precórdio, localize o ictus e avalie seu caráter. Avalie a presença de qualquer vibrações ou frêmitos anormais;
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Com o estetoscópio ausculte e avalie bulhas e sopros;
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Percuta e ausculte o tórax na frente e nas costas, pesquisando derrame pleural. Ausculte crepitações nas bases pulmonares;
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Deite o paciente em posição plana e palpe o abdômen, em particular o fígado, baço, aorta abdominal, pesquise ascite;
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Avalie os pulsos femorais, poplíteos e pediosos. Pesquise edema maleolar ou sacral;
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Se apropriado, avalie a tolerância ao exercício, conduzindo o paciente a uma caminhada leve.
As manifestações clínicas da Insuficiência Cardíaca Congestiva ( ICC ) não ocorrem apenas nos pacientes com cardiomegalias e com capacidade comprometida da ejeção de sangue (insuficiência sistólica) mas também naqueles com enchimento ventricular comprometido ( insuficiência diastólica). Aproximadamente um terço dos pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva tem predominantemente falência diastólica. Um outro terço tem comprometimento das funções sistólica e diastólica . 0s 40% remanescentes tem primariamente disfunção sistólica.
Os principais sintomas da Insuficiência Cardíaca refletem, em geral as anormalidades hemodinâmicas:
Dispnéia: Manifestação cardinal da insuficiência ventricular esquerda, pode estar presente com severidade aumentada progressiva como:
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Dispnéia de esforço: dificuldade respiratória relacionada com atividade física;
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Ortopnéia: dispnéia que se desenvolve na posição horizontal ou reclinada e é aliviada pela elevação da cabeça;
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Dispnéia paroxística noturna (DPN): ocorre habitualmente a noite. O paciente desperta subitamente com uma sensação de sufocação intensa.
Fadiga e Fraqueza: Cansaço generalizado devido ao fornecimento diminuído de oxigênio aos músculos. Freqüentemente acompanhada por sensação de peso nos membros.
Retenção de fluídos: Expressada por edema dos tornozelos nos quadros de ICC leve, edema acentuado das pernas e aumento gradual no peso corpóreo e na medida da cintura nos quadros de ICC/ moderada e severa.
Outros sintomas:
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Palpitações;
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Tonturas;
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Confusão mental;
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Distúrbios do sono;
Aparência Geral:
Pacientes com I.C. leve ou moderada, apresentam-se sem desconforto após alguns minutos de descanso, entretanto , podem estar francamente dispnéicos durante e imediatamente após alguma atividade física moderada.
Portadores de Insuficiência ventricular esquerda podem apresentar desconforto respiratório se colocados em decúbito horizontal sem elevação da cabeça por mais que alguns minutos.
A elevação crônica e acentuada da pressão venosa sistêmica , provoca o aparecimento de pulsações sistólicas nas veias do pescoço.
Na insuficiência cardíaca grave o volume de ejeção encontra-se reduzido refletindo pressão de pulso diminuída e provocando queda nos níveis sistólicos da pressão arterial sistólica, o pulso pode estar rápido, fracoe filiforme .
O aumento na atividade do sistema nervoso adrenérgico é um coadjuvante importante da I.C. provocando vasoconstricção periférica, manifestada por palidez diminuição da temperatura e cianose das extremidades .Pode ocorrer taquicardia sinusal, arritmias. A pressão arterial diastólica, pode estar ligeiramente elevada.
Estertore Pulmonares:
Os estertores úmidos decorrem da transudação de fluídos para os alvéolos que então se deslocam para as vias aéreas.
Estertores auscultados sobre as bases pulmonares são caracteristicos da ICC de severidade pelo menos moderada. No edema agudo de pulmão, roncos, estertores bolhosos e síbilos, são auscultados em ambos os campos pulmonares. E são acompanhados pela expectoração de escarro espumoso e sanguinolento.
Hepatomegalia Congestiva:
O fígado freqüentemente aumenta antes do desenvolvimento evidente do edema, podendo permanecer mesmo após o desaparecimento dos outros sintomas da IC direita, se a hepatomegalia se desenvolver de maneira rápida o fígado fica doloroso secundariamente ao estiramento de sua capsula.
Edema:
O edema cardíaco e em geral inicialmente nos pés e tornozelos, diminui ou desaparece após o repouso noturno. Nos pacientes acamados é evidenciado na região sacral . Em bebês , crianças e jovens pode ocorrer edema facial.
Ø Achados físicos a serem procurados nos exames dos pacientes com ICC: (3)
· Sinais Vitais:
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Freqüência, ritmo e qualidade do pulso;
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Resposta pressórica à manobra de Valsalva;
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Pressão sangüínea postural;
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Freqüência, profundidade e periodicidade respiratória;
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Temperatura.
Sinais Cardiovasculares:
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Distensão jugular;
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Reflexo abdomino-jugular;
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Cardiomegalia à palpação/ percussão;
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Atividade pulsátil da parede torácica;
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Ritmo em galope à ausculta;
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Sopros cardíacos;
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Diminuição (Hipofonese) de 1ª bulha ou 2ª bulha;
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Componente pulmonar da 2ª bulha proeminente;
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Atrito;
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Pulsos periféricos;
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Temperaturas dos membros.
Sinais Pulmonares:
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Estertores;
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Roncos;
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Atrito;
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Sibilos;
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Macicez à percussão
Sinais Abdominais:
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Ascite;
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Hepatoesplenomegalia;
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Fígado pulsátil;
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Peristalse reduzida;
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Ileo paralítico.
Sinais Neurológicos:
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Anormalidade do estado mental.
Sinais Sistêmicos:
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Edema;
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Caquexia;
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Petequias/ equimoses
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Erupção cutânea.
Ao final da anamnese e exame físico o médico deverá ser capaz de classificar o paciente com doença cardíaca e insuficiência ventricular, baseado na relação entre os sintomas e a quantidade de esforço necessário para provocá-los; (4) a classificação mais utilizada em nosso meio foi desenvolvida pela "New York Health Association" e considera:
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CLASSE I: Sem limitações; as atividades físicas normais, não provocam fadiga excessiva, dispnéia, palpitações;
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CLASSE II: Limitações leve da atividade física = assintomáticos ao repouso, atividades físicas normais provocam fadiga, palpitações, dispnéia ou angina;
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CLASSE III: Limitação acentuada da atividade física = atividades mais leves que as habituais provocam sintomas;
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CLASSE IV: Incapacidade de realizar qualquer atividade física sem desconforto: os sintomas estão presentes mesmo em repouso.
O exame físico permite ampliar a interação com o paciente e complementar informações obtidas na história clínica , baseia-á se fundamentalmente na compreensão da anatomia e da fisiologia normal e anormal, bem como no " Reconhecimento de Padrões" de doença .
O médico ao praticar o exame físico, tem a franquia que lhe é dada de tocar o paciente, esse aspecto da comunicação médico/ paciente; utiliza os sentidos da visão (inspeção), tato (palpação) e audição (percussão e ausculta) que são fundamentos da arte médica.
BIBLIOGRAFIA:
1 – Owen Epstein; David Perkin e Col – " Exame Físico" .Porto Alegre, Artmed 1998, 149- 165.
2 – Braunwald Zipes Libby – " Heart Disease ". Philadadelphia W.B. Saunders Company- 2001, 517-18.
3 – Goldman e Braunwald – "Cardiologia na Clínica Médica". Guanabara – Koogan, AW 2.000, Rio de Janeiro; 297-299.
4 – "Semiologia Cardíaca na era da Tecnologia". SOCESP, 6 -11 (1)- 2001.